学生姓名

性别

原就读年级

（如实填写，否则影响学籍的转入）

全国学籍号

学籍状态

□在读； □其他

原就读学校全称

省 市 区 学校

父母一方

称 谓

姓名

工作单位（非必填项）

联系电话

本区

户籍

户籍地址

户籍所属

街道 居委

非本区

户籍

外省市户籍地址

本区居住地址

本区居住地所属

街道 居委

转学

原因

监护人（签名）：

年 月 日

监护人承诺

本人承诺递交的材料均真实有效，若发现事实与材料不符，本次申请作废。 监护人（签名）：